Yol Tarifi Alın
+90 232 404 01 44
info@ultimadent.com
trendefr

Hasta Takip Formu

ANASAYFA   |   Hasta Takip Formu

BİLGİ VE RANDEVU FORMU

Detaylı bilgi almak ve randevu oluşturmak için formu doldurun, biz sizi arayalım.

Hasta Takip Formu

Ad Soyad

E-Posta

Telefon

Pasaport

Doğum Tarihi

Meslek

Adres

Sistemik bir rahatsızlığınız var mı?

Kalbinizle ilgili bir rahatsızlığınız var mı?

Tansiyon hastası mısınız?

Şeker hastası mısınız?

Akciğer ile ilgili bir rahatsızlığınız var mı?

Böbrekleriniz ile ilgili bir rahatsızlığınız var mı?

Tiroid ile ilgili bir rahatsızlığınız var mı?

Kemik ile ilgili bir rahatsızlığınız var mı?

Karaciğer ile ilgili bir rahatsızlığınız var mı?

Kan ile bağlantılı bir rahatsızlığınız var mı?

Mideniz ile ilgili bir rahatsızlığınız var mı?

Gözünüz ile ilgili bir rahatsızlığınız var mı?

Belirtilmemiş bir başka rahatsızlığınız veya hastalığınız var mı?

Herhangi bir ilaca veya maddeye karşı alerjiniz var mı?

Geçirdiğiniz bir ameliyat var mı?

Hamile misiniz?

AIDS yada HIV pozitif misiniz?

Diş hekimi korkunuz var mı?

Sigara kullanıyor musunuz?

Konuşma veya işitme zorluğunuz var mı?

Kullandığınız herhangi bir ilaç var mı?

Size ulaşamadığımızda kimlerle bağlantı kurabiliriz?

Ad Soyad

E-Posta

UltimaDent ileri teknoloji tanı ve tedavi yöntemleri ile hasta konforu ve tedavi başarısını en üst düzeye çıkarmayı hedeflemektedir.



GENEL DİŞ HEKİMLİĞİ

ESTETİK DİŞ HEKİMLİĞİ

HIZLI ERİŞİM



İLETİŞİM BİLGİLERİ

© 2023 Tüm Hakları Saklıdır.
    27/07/2023 tarihinde güncellenmiştir.